从颁布法令实施到现在，奥巴马医改最大的问题还是利益分配不均，这导致该政策持续被外界攻击。医改法的纷争在一定程度上反映出美国朝野在经济发展缓慢阶段对发展道路选择的争议和思考

　　什么是“世界性难题”?很多人会想到多个答案：食品安全、贫困、环境污染，抑或是垃圾处理问题等。

　　那么，除了这些还有什么可列属“世界性难题”的范畴?答案可能就是医药体制机制改革(下称“医改”)了。因为，就连爱管全球事务、以“老大”自居的美国，都一直搞不定医改问题。

　　日前，据美国媒体报道，美国总统奥巴马在华盛顿举行的天主教医院协会上发表讲话时宣称，医改法已融入美国人的生活，即使该法律的一个关键因素面临最高法院的裁决。

　　奥巴马此番表态的背景是，美国最高法院即将裁决与美国《医改法》有关的案件，即国会是否授权联邦政府补贴所有州通过政府健保网购买保险的居民。美国媒体称，如美国最高法院裁决通过联邦健保网购买保险的人不能得到补贴，将会有近640万中低收入美国人买不起保险。

　　据悉，政府健保网是2013年按奥巴马力推的《医改法》设立的一个官方健保网，于2014年11月开始正式注册。奥巴马政府今年2月曾表示，在距离医改法注册截止日期还有11天时，“全美有近1000万人通过政府健保网挑选保险计划或者完成保险续期”。

　　现在，奥巴马政府不得不面对美国最高法院的裁决。对于急切想留下政治遗产的奥巴马来说，该份裁决至关重要，亦不难理解奥巴马极力为医改辩护的初衷。

　　医改难改

　　医改，不仅是在中国媒体中出现频率很高的一个词汇，更是美国媒体常常讨论的对象。

　　事实上，就全球范围看，部分发达国家从上世纪80年代以来就一直在进行医疗体系改革。有资料显示，针对医改，一些国家“三五年一小改，七八年一大改”，并成为政治经济生活的“一门必修课”。

　　以美国为例，医改几乎是政客们推行改革的“必修课”。上世纪30年代，时任美国总统富兰克林·罗斯福就提出了帮美国走出1929年经济大衰退的一系列政策，其中就包括医疗体系改革。此后的历任总统中，无论是杜鲁门、肯尼迪、吉米·卡特还是比尔·克林顿，都提出过与医改有关的方案，但同样的，这些方案统统没有获得国会通过。

　　媒体一度评论称，过去一个世纪，多位美国总统都试图打破这种由资本操控、为富人服务的医疗体制，可无论是大张旗鼓的医改，还是修修补补的举措，最终都因无法突破利益集团的阻力而不了了之。

　　一项数据显示，无论是医疗总费用、人均医疗费用，还是总费用占国内生产总值的比例，美国已居世界之首，并不断增长，但衡量卫生事业产出的国民健康指标却不尽如人意。美国人均寿命仅列世界第37位，婴儿死亡率高于所有其他发达国家。与此同时，美国有15%的人被排除在医疗保险体制外，是惟一没有建立全民医疗保健制度的发达国家。

　　而在以前，美国国民的医疗保障除了“医疗保健”、“医疗救助”、“军人医保”和“儿童保健”等联邦医保计划，以及一些地方性医保计划覆盖者以外，主要依靠企业和雇员共同负担的商业医疗保险。美国政府主要通过拨款资助、税务优惠等方式，对医疗资源实施补贴和调配。

　　在经济形势恶化、失业率上升的情况下，以商业医保为主的美国模式，很容易受到质疑和冲击。由于经营环境变差，企业无力承担员工巨额的商业医疗保险费用，而大批员工的失业又使得“失保”人数大增。低收入人群的增加，也让政府负担直线上升，在这种情况下，社会上要求进行医改，推动全民医保的呼声变得异常高涨。

　　为此，2009年1月，，奥巴马就任伊始，就将医改作为重点议题，并发誓于2009年年内“启动全面改革医保体系计划”。

　　2010年，经历了一番与共和党人的斗智斗勇，奥巴马提出的《患者保护与平价医疗法案》终于获得国会通过，这项参众两院最终版本的医改法案将使美国政府在今后10年内投入9400亿美元，把3200万没有保险的美国民众纳入医保体系。

　　按计划，在新法案下，美国医保覆盖率将从85%提升至95%，接近全民医保。据称，这一新法案的通过是美国“迈出的一大步”，被誉为继1965年美国老年人医疗保险法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。

　　诟病不减

　　对于奥巴马医改，美国耶鲁大学医院管理学硕士刘宇撰文称，奥巴马医改的主要目的有3个：提高医疗质量和医疗保险的可支付性，降低无保人群数量，及减少个人和政府的医疗成本。

　　对于近6年的改革成果，美国媒体称，2015年数据显示，一共有1170万人签署参加奥巴马医改。同时，医疗保健花费的增长速度创纪录新低。登记参加医疗补助计划的人数更是飞升至7000万，自2013年中以来增幅高达20%。

　　美国媒体指出，奥巴马医改从五个方面改善了美国人的健康状况：首先，不参与保险的人数变少了;其次，奥巴马医改禁止保险公司拒绝那些已经患有疾病的申请人。如今，不管是患有多小还是多致命的疾病，现在都可以参与投保;第三，孩子可以享受父母保险直到26岁;第四，可享受免费的预防医疗护理措施;第五，在医改之前，保险公司和医保制度只支付看病和检查的费用，现在，他们将为参保人支付全方面的看护费用，确保病人的身体状况，而且如果病人短时间内再次回到医院，他们还会为此受到处罚。

　　如果只看成绩，对奥巴马医改的了解可能还不够全面。事实上，自2010年以来，美国民众对医改的诟病并未减少。

　　首要的一点就是资金，从外界的疑问就可窥探一二。有人质疑，就在奥巴马推进医改期间，美国政府面临有史以来最为庞大的财政赤字，能否支撑这一改革尚存疑问。同时，一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的补贴，牵涉到各方利益，预计会引发较大争议。

　　另一点就是来自共和党的阻力。共和党人的说法曾得到企业的支持，原因是，在共和党人看来，奥氏医改会成为美国就业率的“最大杀手”，因为《医改法案》有这么一条规定：雇员人数超50人的企业须为每周工作至少30个小时的全职雇员提供医疗保险，否则将支付罚金。

　　“这将直接导致美国兼职工作增加、全职工作的减少。”共和党称。

　　从各方情况看，奥巴马医改虽然强调“普罗大众”，但“有得必有失”，美国国会预算局去年初发表的报告称，奥巴马医改措施对经济的负面效应“明显大于”此前预期。

　　报告称，医改措施可能造成部分美国人缩短工时、减少就业动因、退出劳动力市场、暂缓再就业，预计至2021年，将因此减少230万份全职岗位。

　　还有分析称，奥巴马的医保法案体现了对弱势群体的关注，主要受益人是目前仍游离于医保体系之外的5000万低收入群体，“但有受益者就有既得利益受损者。该法案令中产阶级和高收入阶层成为埋单者，他们目前享有的医保水平会因此下降，支付的保费却大幅上涨，不少人抱怨难以承受”。“这样一来，高收入阶层与社会底层的弱势群体间的隔阂将进一步拉大”。

　　再遭刁难

　　上述争议，近阶段又一次演变为对奥巴马医改的不信任。美国最高法会于本月就医保法案涉嫌违宪作出裁决，这也是美国最高法院第二次受理与医改法有关的案件。

　　资料显示，2011年9月28日，美国26个州的检察长(由共和党支持)联合宣布，向最高法院起诉2010年通过的医疗保险改革法案“违反宪法”，要求高院在复庭后受理这宗起诉。

　　当时，这些检察长认为，医保改革中的强制医保条款违宪，“该条款要求绝大多数美国公民必须购买医疗保险，否则将被处以罚款”。

　　据新华社报道，上述诉讼前，佐治亚州一家联邦上诉法院裁定强制医保条款违宪，俄亥俄州一家联邦上诉法院则裁定医改法案合乎宪法。

　　随后，在2012年6月的一项裁决中，美国最高法院对奥巴马的医疗法案给予支持。其中，被视为保守派的首席大法官约翰·罗伯茨与4位改革派的法官投票予以了支持，使医改法案得以存活。当时，媒体还认为，对奥巴马来说，“5∶4的投票结果是对他国内首创的医疗法案的辩护，对他再次当选美国总统也是极好的消息”。

　　两年后，相同的事件卷土重来。诉讼的起因与共和党人的说辞几乎一致——2014年底，4名弗吉尼亚州的居民再次向医改法案发起挑战，他们认为奥巴马政府“明显曲解”了医改法案的原意，变向给予中低收入人群补贴。

　　这些起诉者认为，此举会大幅增加政府开支，对其他参保人员不公平。为此，美国最高法院再次受理了该案件。

　　当时，控辩双方就4个主要议题进行口头辩论，其中最核心也最有争议的议题是医改法案中的“强制医保”条款是否违宪。作为医改法案的核心内容之一，该条款要求绝大多数美国公民须购买医疗保险，否则将被处以罚款。

　　而本月，美国最高法院将审理国税局对于医改法允许全美各地通过政府健保网购买医保的居民得到补贴是否正确的问题。

　　针对上述案件，稍早前，还有分析剖析了案件关键的节点：如没有补贴，数以百万计的民众将无法负担医改保费，这将导致其医保系统陷入“死循环”。

　　还有反对者认为，医改法并没有授权联邦政府补贴所有通过联邦健保网买保险的人，只有建立了自己的健保网的州才能获得补贴。资料显示，目前只有16个州按照医改法的规定建立了自己的健保网。

　　奥氏辩护

　　医改法再次被推上法庭，奥巴马心中可谓五味杂陈，而在裁决结果出来前，他能做的只有辩护。

　　奥巴马在德国参加G7峰会时说，没有任何理由要在法庭上推翻现有的医保法案。他说，这应当是个容易的案子。奥巴马同时对最高法院同意受理这个诉讼表示不满，“坦率地说，它也许不该被受理”。

　　不过，对于判决结果，奥巴马又非常乐观。据美国媒体报道，奥巴马6月8日称，“相信医保改革会得到美国最高法院大法官的支持。如果作出负面裁决，意味着数百万名目前得到补贴买保险的人突然失去补贴，许多人因此买不起保险。原来将这些保险计算在内的健保公司也将陷入混乱。这不仅涉及医保网站上购买保险的人们，也涉及这些州的整体保险市场。”

　　次日，奥巴马在华盛顿举行的天主教医院协会上继续为医保法“背书”。他表示，医保法已经融入美国人的生活，“是我们医疗中的一个组成部分”。

　　奥巴马还抨击批评者，“顽固且忽视现实”。

　　参议院共和党领袖米奇·麦康奈尔(Mitch McConnell)对奥巴马的表态颇为不屑。他说，奥巴马实际上在和现实较劲。“我想象那些面临两位数保费增长的家庭会乞求改变，数百万收到取消健保计划通知的家庭也是那样”。

　　对于此次纷争，有报道认为，此次诉讼赌注很高，“如最终裁决反对税收抵免，那么，奥巴马医改法的基石之一就将被推翻”。

　　美国宪法责任中心的一名专家解释，尽管这只是一个法律解释问题，但反对税收抵免的裁决将起到类似于推翻整个法律的效果。

　　彭博社也认为，如果最高法支持这一诉讼请求，将使得医改法案中部分条款失效，致使法案遭到分解，也会给全美的保险业增加不稳定因素。

　　体制问题

　　事实上，美国医改法案之争早已被“政治化”。

　　对奥巴马而言，推动医保更重要的是手段，而非目的本身。由于医保的最大支持者是蓝领工人和中低收入的年轻人，反对者是中产阶级、老年人和商业人士，前者恰恰是奥巴马和民主党最大的票仓，是其“零售政治”的支撑点，在执政蜜月已过、内政外交乏善可陈的情况下，通过医改“还愿”，巩固基本盘，是奥巴马政治赌局中最重要的筹码。

　　对反对者而言，他们清楚地看到，在经济形势尚不明朗，失业率居高不下的情况下，一板一眼地与奥巴马阵营纠缠医改方案本身并不划算，抛开细节，直接从“绝对正义”层面进攻，自然是最佳方案。

　　或许，正如一位分析人士所说，从颁布法令实施到现在，奥巴马医改最大的问题还是利益分配不均，这导致该政策持续被外界攻击。

　　“医改法案重新确定了政府、市场与民众间的利益与责任边界，使得原有的保险拥有者共同承担医保的改革成本。医改目标是要将原有的85%医保覆盖面扩大至95%，接近全民医保，10年成本约计两万亿美元。”上述分析人士说，改革的成本并非全由联邦财政负担，而是要让医疗生产商、高收入阶层和地方政府分摊改革成本。

　　“也就是说，让原有的85%的医保拥有者为10%的新增医保受益者承担或多或少的成本。这种制度设计使得大部分人对新医改怨声载道。”分析人士说。

　　在刘宇看来，奥巴马动了四大利益方的“奶酪”——商业保险公司、药品企业、医师协会和健康安全网医院，以致于让其医改困难重重。

　　以健康安全网医院为例，刘宇称，医改前，健康安全网医院的职责就是给穷人、没有保险的人提供医疗保障服务。

　　“实施全民医保后，由于每个人都有保险，并可以自由选择自己想要就医的医院。原有的健康安全网医院也就失去了效用，同其他医院一起竞争。”刘宇称，“由于健康安全网医院设备和内部装修和私立医院差距较大，一般情况下，购买高额商业保险的富人不会选择前往‘健康安全网医院’就医。”

　　也就是说，全民医保后，健康安全网医院在没能吸引“富人”阶层就医的同时，还失去了以往的患者群。

　　但进一步深究，又不得不归结于美国的体制问题。江苏省社会科学院主办的《学海》杂志认为，利益集团和地区利益对美国政策的影响十分巨大，美国的政策和法律保护这些社会团体的存在。

　　“民主党和共和党，不同州议员背后都有着形形色色的利益集团的支持，每一个利益集团又代表了不同的经济门类和行业利益，政治角力的背后是经济利益的博弈，这就造成了两党争锋相对，互不妥协，这也是美国政策制定总是羁绊过多的重要原因。”《学海》杂志称。

　　不止如此。从美国宪法的角度看，1776年《独立宣言》第二条称，“生命、自由和对幸福的追求”是人类不可被剥夺的权利。但美国1787年的《联邦宪法》及其修正案均未提及获得医疗照顾是一项基本权利，也没有任何州宪法明确这项权利。

　　“对建立全民医疗的支持者来说，接受医疗照顾和受教育一样都是公民的基本权利，政府应该保护这样的权利;不同观点则认为，虽然《独立宣言》声称政府有责任保护个人追求幸福的权利，但接受医疗保障和个人追求幸福之间是否形成必然关系仍存疑问，因为个人可以凭借自身努力，通过雇佣关系从保险交易和私人保险市场中获得医疗保障。”《学海》杂志说，他们将医疗照顾服务更多视为一项“特权”而非“权利”，这是理解美国人最基本观念上分歧的关键。

　　正如《学海》杂志总结的那样，关于医改法的纷争并非是一个简单的改革纠纷，在一定程度上反映出美国朝野在经济发展缓慢阶段对经济发展道路选择的争议和思考。

　　“这种思考，或许在短期内不会有什么明显的结果，但从一个长时段看，对美国未来的发展或许具有不可替代的重要作用。毕竟，任何一个涉及国家基本价值观念的争议，都不是一个可以简单解答的问题。”《学海》杂志说。